本文来源：中华眼科杂志,,54(10):-.
随着生活品质的提升，人们不断追求更舒适便利的生活和更完美的视觉质量。屈光手术作为视觉矫正方法之一，得到了越来越多眼科医师及患者的认可。屈光手术技术在视光学基本理论的前提下不断探索和发展，新的技术不断涌现，目前基本分为两大类：角膜屈光手术和晶状体屈光手术。角膜屈光手术又分为表层角膜屈光手术和角膜板层屈光手术，飞秒激光的临床安全使用逐渐形成了以全准分子激光和全飞秒激光治疗的态势。而有晶状体眼人工晶状植入术矫正近视眼方面，目前有晶状体眼后房型人工晶状体植入术已成为治疗高度近视眼代表性屈光手术，特别是中央孔型V4c人工晶状体的问世，免除虹膜打孔或周边切除，损伤轻，可逆，拥有自然的房水循环通路，术后视觉质量，尤其夜视力相对较高，对于薄角膜和超高度近视眼可取得满意的效果，日趋成为屈光手术的主流术式之一，理论上也可对中低度近视眼进行矫治。本文聚焦于如何合理选择中低度近视眼手术方式的问题，提出谨慎开展有晶状体眼人工晶状体植入术治疗中低度近视眼，合理选择手术适应证，加强角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入手术治疗中低度近视眼的安全性，提升患者术后视觉质量，为推行国内屈光手术健康稳定地发展提供参考。
角膜屈光手术治疗
中低度近视眼的特点和优势
1．表层角膜屈光手术：
激光表层角膜屈光手术是指利用物理或化学方法去除或剥离角膜上皮之后，应用准分子激光直接切削于角膜前弹力层及基质层。目前临床上采用的经上皮准分子激光角膜切削术（trans-epithelialphotorefractivekeratomy，TPRK）无需器械接触眼球，直接应用准分子激光去除角膜上皮，相较于传统PRK安全性和有效性都得到了提高。
2．角膜板层屈光手术：
目前角膜板层屈光手术的主流方式为飞秒激光辅助的LASIK（femtosecondassistedlaserinsitukeratomileusis，FS-LASIK）和飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（smallincisionlenticuleextraction，SMILE）。FS-LASIK是以飞秒激光取代板层刀制作角膜瓣，利用准分子激光对层间角膜基质进行切削；而SMILE仅以飞秒激光制作并取出角膜基质透镜，完成矫正屈光不正的全部过程。联合波前像差引导或者角膜地形图引导的个性化手术方案使FS-LASIK取得更加满意的远期临床效果。SMILE在术式上避免了制作开放式角膜瓣，规避了LASIK角膜瓣相关并发症的发生，其角膜上皮下基底神经丛得以保留，具有小切口、神经损伤小、眼表功能恢复快、舒适度佳、力学稳定性强等特点，在安全性和稳定性方面也有明显提高。
有晶状体眼人工晶状体植入术
治疗高度近视眼的特点和优势
有晶状体眼人工晶状体植入术无需切削角膜组织，不引起角膜形态的改变，矫正范围大，保持眼生理结构完整，不引入高阶像差等方面均存在优势，成为矫正高度近视眼较好选择，其安全性及有效性已经得到广泛认可。伴随植入的人工晶状体材料学和设计方面的发展，使有晶状体眼人工晶状体植入术的安全性及有效性得到了进一步的提高。数个大样本研究结果证实，相较于角膜屈光手术，ICL在视觉质量和长期屈光度稳定性方面优势明显。以上因素使得临床接受有晶状体眼人工晶状体植入的病例日益增多并获得了良好效果，目前国内外临床有拓展有晶状体眼人工晶状体植入术治疗中低度近视眼的趋势。
两者如何合理选择
术式选择需要根据患者的实际情况（年龄、性别、职业、屈光状态、角膜厚度、角膜曲率及手术需求等）进行综合考虑。笔者建议：（1）对于中低度近视眼、薄角膜、无瘢痕体质、运动强度大或从事易发生外伤的职业的患者，如依从性好，可定期随访，可选择角膜表层屈光手术。（2）对于术前等效球镜度数-2.00~-12.00D，需要尽快恢复视力、避免疼痛及不便于定期随访的患者，如角膜相对较厚可选择角膜板层屈光手术。（3）角膜相对较薄的高度近视眼及超高度近视眼，对夜间视力要求高者，以及超薄角膜的中低度近视眼患者，可以选择有晶状体眼人工晶状体植入术。
术前应综合考虑患者手术目的、经济条件并结合不同手术设备仪器的特点，为患者提供术后恢复视力快、远期效果稳定、费用低、组织损伤少的最优化的手术方案。当患者手术方式已经确定，尚需要根据患眼个性化生物学参数特点，如角膜前表面有不规则散光或术前高阶像差明显、大kappa角、散光度较高等，选择角膜地形图（像差）引导或波前像差引导的个性化手术方案。对于从事眼部易受外力冲撞风险的职业及年纪相对较大的患者，可选择无开放式角膜瓣、对角膜上皮下神经损伤较轻的SMILE治疗方案，其术后恢复较快，干眼时间较短。既往研究结果均证实，有晶状体眼人工晶状体植入术作为角膜屈光手术的补充，能够保留角膜正常形态，具有术后高阶像差相对较小、可保持较好的夜视力等优点，是高度近视眼患者较好的屈光矫正方案。但对于符合角膜屈光手术适应证的中低度近视眼患者，应谨慎开展有晶状体眼人工晶状体植入手术。作为眼内手术，有晶状体眼人工晶状体植入术同样具有眼内手术的相关风险，且该手术的可逆性也建立在一定的风险性和损伤性之上。Kohnen等对只植入后房型人工晶状体的近视眼随访7年发现，5.2%的术眼发生周边虹膜萎缩，3.9%存在角膜内皮细胞丢失，同时Lu等对植入后房型人工晶状体的98只眼随访4年发现，术眼中央拱高和角膜内皮细胞数在术后1年内逐渐下降，后逐渐趋于稳定。AlSabaani等曾报道，因植入的人工晶状体大小不合适、残留高度散光、失能性眩光、并发性白内障等原因，导致0.5%~2.4%的患眼再次手术取出人工晶状体。因此，对于中低度近视眼患者，应结合我国国情，兼顾性价比，为其提供安全、有效、可预测性好，远期效果稳定及满意度高的治疗方案。我国中低度近视眼患者的常规治疗策略中，有晶状体眼人工晶状体植入术究竟是作为角膜屈光手术的补充手术，还是具有与角膜屈光手术同等地位并进行普及推广，值得临床医师进一步思考，并有必要行大样本循证研究。
伴随着角膜屈光手术激光设备的不断改进和发展，非球面切削、Q值引导、角膜地形图引导和波前像差引导等个性化的切削模式不断地提升术后视觉质量，减少了术后眩光，提高了对比敏感度。而SMILE也使角膜瓣的并发症日益减少，个性化方案的设计和实施使得术后角膜生物力学的安全性，远期稳定性得到了进一步的完善。从现实国情来看，有晶状体眼人工晶状体植入术相对于飞秒激光角膜屈光手术的价格更加昂贵，对于中低度近视眼散光人群中，在上述多种术式的术后效果相似的情况下，应尽量避免追求商业化运作模式和利益最大化，换位思考，合理选择手术适应证，加强各种手术操作的规范化，个性化设计治疗方案，共同提高角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入屈光手术的安全性，其目的在于不断提升及完善近视眼患者术后的视觉质量和满意度，为广大的近视眼患者保驾护航。
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