9月18日，第七届全国角膜屈光手术学术会议在长春如期召开，大会以推进中国激光角膜屈光手术“严谨、求精、高质量、持续发展”为宗旨，为大会代表提供一个高质量、深入、启发性的学术旅程。会议期间，来自温州医科大学眼视光学院的王勤美教授在第一天大会上发表了题为《三种全激光手术技术要点以及前景》的学术演讲，吸引了广大参会者。为此，《国际眼科时讯》特邀请王勤美教授，就屈光手术的特点及发展为我们做了详细阐述，携之与大家共享。
王勤美
博士生导师，现任温州医科大学眼视光学院执行院长，医院副院长、中华眼科学会角膜病学组委员。
概述角膜屈光手术
屈光手术包括角膜激光手术，比近视手术的概念要广，近视、远视、散光及老视均属于屈光手术范围，本次会议的重点便是角膜屈光手术。角膜激光手术历经第六代准分子激光手术，已经跨越到了一个新时代——全激光时代。利用激光完成的屈光手术有两种激光三种术式：（1）先后利用两种激光完成一个手术，谓之飞秒联合准分子激光手术；（2）只用一种准分子激光完成手术，为单准分子激光手术，代表性术式为TPRK；（3）只用一种飞秒激光完成手术，为单飞秒激光手术，俗称全飞秒，代表性术式为SMILE。这三种手术方式鼎立于当下的屈光手术领域，在足够了解的基础上、立足学术角度给患者提出最适合的建议、按患者的个体化情况匹配与之相适合的术式，才能更好地实施手术、使患者满意。
飞秒激光在角膜屈光手术中运用的利与弊
目前，屈光手术主流上偏向于飞秒准分子激光手术，已实施了多年，也经历了一段考验。它属于板层手术的一种手术方式，但是现在激光取代了角膜板层刀，消除了角膜板层刀带来的并发症，同时医师在手术操作过程中心理压力也减小很多。为医师心理减压是一场巨大的革命，使眼科医师在掌握角膜激光手术中的学习曲线明显下降，因为用角膜板层刀制瓣的难度大，而用飞秒激光制瓣的难度下降很多，更容易掌握。
历经30多年，从表层手术发展到以准分子激光手术为主的板层与表层手术共存的状态，达到一种非常高精尖的技术水平，设备设计也达到了前所未有的高度，此后的变革常常与之相比较。匹配的眼球跟踪系统是目前设备的重要改进，在此基础上：（1）切削后的角膜形态趋于自然，不做球面切削，要做不同方向的非球面调整，最后实现自然曲率，避免出现高阶像差；（2）光学区完全覆盖夜间的瞳孔，这样就避免了夜间眩光；（3）不同于以往只确保1.0视力，视力和视觉质量均比术前提高。
飞秒联合准分子激光和单准分子激光手术是目前最普及的两种术式。而单飞秒激光手术(全飞秒)有它自己的优点——在没有表层上皮损伤的情况下，在角膜上做一个微小切口，在角膜层间去除一个多余”的透镜，虽然在理论上感觉会很好，但是尚不能称之为最微创手术。所谓微创，要参照它对角膜损伤的情况，这种手术对角膜层间做了两个面的切割，而从角膜表面施行激光的手术（TPRK）却只有一个切割面，术后上皮迅速修复，而且不同于最早的PRK术式刮除角膜组织较多、上皮修复较慢的特点。两种使用到准分子激光的角膜基质层切削面现在也更光滑了，修复时间也变短。现在有光滑切削、热量控制、激光切削面冷处理，表层手术再加上丝裂霉素适当应用，以及术后使用防紫外线的太阳镜等等综合措施，表层手术的三大问题——Haze、疼痛、上皮愈合都得到了很好的解决。所以这两种手术方式适合了绝大多数患者（眼睛的状态），且其个性化技术已做到符合患者的球面曲率等眼表状态。
飞秒激光在晶状体手术中的应用
飞秒激光带来新的时代，但并非是取消准分子激光术式。飞秒激光从实质来讲换了一种“刀”，不仅在近视眼方面，白内障手术也已应用了这样的转换，除了角膜切口还可以做晶状体的撕囊、碎核，使医师的复杂操作变得简单。这在晶状体手术中也是一场革命，其精确性、预测性和安全性大大提高，再选择植入功能性的人工晶状体，白内障手术的整体质量也随之提高，从最初的简单复明跨越到现在良好的屈光匹配状态，真正进入到屈光性白内障手术时代。
全程精准，让眼睛回归自然
在全激光时代，国内的屈光手术几与国际同步。提及屈光手术的安全性，必然会讲到生物力学。角膜屈光手术就是要在角膜上做一个透镜，精准地去掉近视造成的“多余”透镜，一个中间厚边缘薄的形状，甚至不同方向厚度不同，其间精确性非常重要，包括厚度、直径和位置等的精确性，从这几个角度全面入手才能确保去掉的正好是“多余”的部分，其术后生物力学保持平衡，才能达到最好的手术效果。在前十年，夜间视觉障碍是需要重点解决的一个问题，因为大部分屈光手术患者术后白天没有问题，但是少数患者对夜间视觉障碍有抱怨。解决了夜间视觉障碍，再加上中央和周边的曲率匹配等，现在术后眼球就能回归自然状态。
单飞秒激光（全飞秒）的出现并非意味着超越其他两种术式很多，只意味着屈光手术从此多了一个选择。这个选择针对那些特别需要注意角膜瓣风险的职业患者，如拳击等角膜瓣会直接受到伤害的工种，这些情况下没有瓣会比有瓣好。
至于如何在这三种术式中做出选择，一是要看患者的心态，良好的沟通让患者充分了解术式的安全性即视觉质量，从而给出合理的建议并给予患者自己选择的权利。实际上，视觉质量高才是真正意义上的安全，这也是患者真正追求的终级目标。其次，要合理引导患者的消费心态，在某些患者的潜意识中总是认为贵的就是好的，其实不然，所以医师应坚持站在学术角度，为患者做出最好的选择，不选贵的，只选对的！
颠覆传统，医教双行绘蓝图
此次会议还有两天专门的上岗培训日程，是有史以来内容最丰富的培训，会场中座无虚席，在座医师都在不倦地汲取知识。很多角膜病医师提出让屈光手术医师有一个坚实的眼表疾病防治基础，这对屈光手术来说很有保障意义。中国面对大量的近视眼患者，要解决他们的视力问题，绝大部分患者都适合做屈光手术。无刀的手术完全颠覆了传统手术的概念，这样的高精度可以让患者彻底放心。亚洲地区近视比例相近，但比欧美要高，据年手术量估算，中国实施屈光手术大概每十万人有64人，而韩国每十万人有人。中国的屈光手术现在发展很健康，屈光医师训练有素，相信未来屈光手术有更好的发展前景！
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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