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小学生近视成因调查表
1.年级
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2.班级
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3.姓名4.性别
男女
5.现在视力
5.4（2.5）
5.3（2.0）
5.2（1.5）
5.1（1.2）
5.0（1.0）
4.9（0.8）
4.8（0.6）
4.7（0.5）
4.6（0.4）
4.5（0.3）
4.4（0.25）
4.3（0.2）
4.2（0.15）
4.0（0.1）
3.8（0.06）
右眼
左眼
6.父亲职业7.父亲是否近视
是否
8.母亲职业9.母亲是否近视
是否
10.胎儿期可能受到的不良影响11.在光线很亮的地方看书或写字
经常偶尔从不
12.在光线很暗的地方看书或写字
经常偶尔从不
13.在光线舒适的环境看书或写字
经常偶尔从不
14.在嘈杂的环境看书或写字
经常偶尔从不
15.在床上看书或写字
经常偶尔从不
16.在车上看书
经常偶尔从不
17.在路上边走边看书
经常偶尔从不
18.在太阳底下看书或写字
经常偶尔从不
19.长时间看电子产品（手机、电视、电脑）
经常偶尔从不
20.特别注意看书或写字时的坐姿
经常偶尔从不
21.认为生活习惯不好对近视没有影响
是否
22.认为近视没什么，大不了戴眼镜
是否
23.坐姿是否正确
很标准基本正确不正确
24.握笔姿势是否正确
很标准基本正确不正确
25.连续看书写字时间
严格控制在40分内大体控制在40分左右经常超过40分经常超过2小时根本不注意
26.眼睛休息时间
至少保证每40分钟用眼后的10分钟休息时间写作业一直写完后才休息根本不注意
27.休息时间
保证每天10小时睡眠时间每天10小时的睡眠时间根本保证不了
28.是否熬夜
经常偶尔从不
29.看手机、电视、电脑时间
连续时间很长总时间很长，但中间保证每40分钟后至少休息10分钟或做眼保健操偶尔看一下，时间很短根本不看
30.饮食营养
全面、均衡、不偏食经常吃糖、零食或饮料偶尔吃糖、零食或饮料不注意均衡
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